申請書一覧
保険証・適用に関する書式
| 申請書名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 健康保険資格確認書交付申請書 |  |
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| 健康保険資格確認書等滅失・き損再交付申請書 | |
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| 健康保険資格情報のお知らせ滅失・き損再交付申請書 | |
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| 資格確認書等滅失届 | |
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| 被保険者証滅失届 | |
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| 資格確認書等回収不能届 | |
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| 被保険者証回収不能届 | |
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| 被扶養者（異動）届 （手書用・入力用） |
（手書用） |
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| （入力用） |
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| 被扶養者現況届および誓約書（配偶者用） |  |
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| 被扶養者現況届および誓約書（配偶者以外の者用） | |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| 出産手当金受給に伴う誓約書 | |
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| 傷病手当金受給に伴う誓約書 | |
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| 雇用保険失業給付受給に伴う誓約書 | |
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| 資格確認証明書発行申請書 | |
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| 個人番号届（被保険者用） | |
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| 個人番号届（被扶養者用） | |
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| 被保険者氏名変更（訂正）届 | |
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| 被保険者生年月日訂正届 | |
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| 任意継続被保険者資格取得申請書（兼被扶養者異動届） | |
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| 任意継続被保険者資格喪失申請書 | |
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| 被扶養者現況届及び誓約書（任意継続被保険者 配偶者用） | |
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| 被扶養者現況届及び誓約書（任意継続被保険者 配偶者以外の者用） | |
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| 任意継続被保険者住所・氏名変更（訂正）届 | |
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| 健康保険料納付証明書発行依頼書 | |
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| 介護保険適用除外等該当・非該当届 | |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
給付・請求に関する書式
| 申請書名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 出産育児一時金内払金支払依頼書（直接支払制度利用者用） 差額申請書 | |
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| 出産育児一時金・付加金支給申請書（受取代理用） | |
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| 出産育児一時金・付加金支給申請書 | |
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| 出産手当金支給申請書 （A3出力したものを郵送もしくは手渡し） |
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| 埋葬料（費）支給申請書 | |
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| 療養費支給申請書 | |
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| 装具作製確認書 | |
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| 同意書 | |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） （令和6年9月以前施術分を申請される方） |
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| 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用） （令和6年9月以前施術分を申請される方） |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） （令和6年10月以降施術分を申請される方） |
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| 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用） （令和6年10月以降施術分を申請される方） |
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| 傷病手当金支給申請書 （A3出力したものを郵送もしくは手渡し） |
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| 交通事故に関する書類一式 | |
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| 交通事故に関する書類一式（自損用） | |
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| 第三者行為による傷病届（交通事故以外） | |
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| 高額療養費支給申請書 | |
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| 限度額適用認定証交付申請書 | |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
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| 負傷原因届書 | |
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| 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 | |
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| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 | |
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| 海外療養費支給申請書 | |
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| 移送費支給申請書 | |
保健事業に関する書式
| 申請書名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 各種健康診断助成金交付申請書 | |
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| 各種健康診断助成金交付申請書（任継用） | |
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| 質問票 | |
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| インフルエンザ予防接種助成金交付申請書 （A4（両面不可）で出力） |
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| インフルエンザ予防接種助成金交付申請書（任継用） （A4（両面不可）で出力） |
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| 大腸がん検査申込書 | |
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| 特定健診結果報告書 | |
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| スポーツ施設利用証明書（電子申請を利用される方で、施設会員証が用意できない場合の証明書） | |
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| スポーツ施設利用補助交付申請書 | |
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| スポーツ施設利用補助交付申請書（任継用） | |
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| 禁煙外来治療エントリーシート | |
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| 禁煙外来治療助成金交付申請書 | |
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| 禁煙外来治療助成金交付申請書（任継用） | |
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| 禁煙宣言書 | |
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| 禁煙補助剤助成金交付申請書 | |
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| 禁煙補助剤助成金交付申請書（任継用） | |
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| 二次検診助成金交付申請書 | |
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| 二次検診助成金交付申請書（任継用） | |
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| レジャー施設利用補助交付申請書 | |
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| レジャー施設利用補助交付申請書（任継用） | |
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| 味覚狩り補助交付申請書 | |
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| 味覚狩り補助交付申請書（任継用） | |
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| 花粉症・眼精疲労予防助成金交付申請書 | |
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| 花粉症・眼精疲労予防助成金交付申請書（任継用） | |